黄明志运用达原饮临床经验集要

医院儿科邢新婵

“达原饮”首见于明末吴又可所著的《瘟疫论》，主要用于“邪在膜原”（即湿热疫初期），以后，清代医家多有发挥，如薛生白、雷少逸、俞根初等，他们在吴又可研究的基础上，又有各方面的创见，包括理论的发展，病种的扩大，症状的补充，用药的加减变化等，使该方不仅应用于许多外感热病及疑难性的发热，也可应用于湿热性质的内伤杂病。已故名老中医黄明志教授，在继承前人特别是清代诸医家经验的基础上，在运用该方治疗儿科疾病方面有所发挥，特总结其经验如下。

1、外感发热

小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体抵抗力较差，加之饮食不知自节，寒暖不知自调，易于感触外邪，感邪之后，又极易从阳化热，同时黄老通过几十年的临床观察，认为某外感邪气，大部分兼有积滞内停，郁而化湿酿热之症，即俗语所谓：“没有内伤，不得外感”之意，故治疗外感热病，应配消积和胃之品，以达益胃气而驱邪之目的。黄老在继承前人经验基础上，善用达原饮治疗小儿外感发热，药用：生薏苡仁30g，炒大白6g，草果仁、柴胡各9g，葛根6g，黄芩9g，川朴6g，泻叶1.5g。方中重用薏苡仁健脾渗湿，清热和胃，柴胡、葛根以解肌，佐黄芩以清热。草果、大白健脾燥湿，川朴、番泻叶以助运化传导，促进体内毒素排泄。适应病症：阵阵发热，或午后潮热，或入夜热甚，汗出，咳嗽，胸闷，脘腹胀满，矢气腥臭，小便黄，大便溏或腹痛，或恶心呕吐，口不渴，舌苔厚腻，脉滑或脉数。

若系外感风寒兼上述症状者，黄老常在该方基础上加羌活、荆芥以辛温解表。若系外感风热兼上述症状者，黄老常在该方基础上加薄荷、金银花以辛凉解表；若系暑湿外感兼上述症状者，黄老常在该方基础上加香薷、滑石以清暑利湿；若系阳明热盛而大便秘结者，黄老常在该方基础上加用金银花、连翘、大青叶以清热解毒，大黄、黑丑、白丑以釜底抽薪。

案1陈某，男，9岁，年10月5日初诊。

主诉：发热伴咽痛两天。患儿前天下午无明显诱因出现发热，入夜热甚，咽喉痛，脘腹胀满，咳嗽，曾服西药泰诺以退热，体温降而复生，医院输液治疗仍无效。遂来我院诊治，现症发热夜甚，咽痛，咳嗽少痰，纳呆，脘腹胀满，大便3日未解。体检：体温39.4℃，咽腔充血，扁桃体Ⅲ度肿大，可见炎性分泌物，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。听诊：双肺呼吸音（-）。血常规：白细胞16.8×/L，中性粒细胞82％，淋巴细胞18％。诊断：烂乳蛾（热毒炽盛），予以清热解毒，消食导滞之法，药用：

柴胡、黄芩、葛根各10g，石膏g0g，生薏苡仁30g，川朴、炒槟榔、草果、炒白丑、炒黑丑、生大黄各10g，金银花20g，大青叶15g。

3剂，水煎服，日1剂。

10月8日二诊：患儿服上药1剂，热势已减，3剂药尽热平，现偶咳，查咽腔仍红，扁桃体I度肿大，炎性分泌物消失，舌质红，舌苔渐退。守前方去炒黑丑、白丑，倍用生大黄，加僵蚕、前胡各10g，以清肺化痰止咳，3剂。

10月12日电话随访，患儿诸症消失，疾病痊愈。

2、疑难病及内伤杂病

黄老不仅运用该方治疗小儿的外感发热病，而且能熟练应用该方治疗许多疑难及内伤杂病，如儿童类风湿病、无名发热、肾病综合症、重症肌无力、乙脑、小儿夏季热、癫痫、肥胖症、厌食等，黄老讲到运用该方的关键在于，只要有脾胃失和，痰湿壅阻或湿热内蕴，内外、上下气机不畅的症状之一，均可应用本方，但若温病入营血则不宜用。

案2刘某，男，12岁，年8月7日初诊。

主诉：食欲不振3个月。近3个月来患儿饮食明显减少，且伴食后恶心，脘腹胀满，大便干结，形体日渐消度，曾在当地诊治，未见好转。

现症：纳呆腹胀，烦躁不安，大便干结，查体无明显异常，舌质淡红，苔白厚腻。诊断：厌食（脾胃湿热内阻），予以清热化湿，消食和胃，药用：

柴胡、黄芩各9g，葛根、川朴各6g，炒槟榔9g，生薏苡仁30g，鸡内金9g，枳壳6g，焦山楂、焦神曲、炒麦芽各9g，砂仁3g，番泻叶15g。

4剂，水煎服，日1剂分2次服。

8月12日复诊，食欲稍增，苔渐退，脘腹胀满减轻，大便已通畅，守前方加白蔻9g，以增化湿醒脾开胃之功，4剂。

8月17日复诊，食欲明显改善，诸不适消失，体重增加g，予以保和丸以善后。

案3张某，男，16岁，年11月8日初诊。

主诉：腹胀伴间断性发热4年。4年前患者无明显诱因出现腹胀，时有发热，医院诊治，诊为“肝炎”，予以西药保肝降酶治疗，效不佳，又寻当地一老中医诊治，予以清热化湿，和胃疏肝之品，效果亦不明显。故来本院治疗，查肝功能异常，血浆蛋白3g，球蛋白4g，A/G1，α球蛋白显著升高，B超示：肝内光点普遍增强，肝外门静脉扩张，脾大，腹腔内见到液性暗区。诊断：肝硬化伴腹水。时诊见：腹膨胀，肝脾肿大，小便短黄，时有低热，不思饮食，下肢浮肿，舌质红苔黄腻，脉滑数。

辨证为肝经湿热兼外感风热。药用：

柴胡、黄芩、葛根、炒槟榔、草果各10g，炒薏苡仁30g，川朴10g，茯苓皮15g，宣木瓜10g，番泻叶1.5g。

水煎服，3剂。

二诊：水便量较前增多，左脉弦数，右细数，舌苔黄，肝经压痛。守上方加生鳖甲30g，皂角子（碎）10g，乌梅15g以软坚散结。2剂水煎服。

三诊：饮食增加，腹胀及肝脾肿大均明显减轻，舌苔黄腻，脉

弦细，仍守上方加肉桂（冲）10g，以温肾阳化寒水，6剂，水煎服。

四诊：腹胀及肝脾肿大大减，无压痛，腹部柔软，舌苔白腻微黄，脉细微弦。继守原方药以巩固疗效。

黄文政运用柴葛解肌汤合达原饮

治疗不明原因发热验案1则

天津中医药大学赵久丽等

黄文政教授，博士研究生导师。曾任天津医院副院长，享受国务院政府特殊津贴专家、兼任中华中医药学会理事、内科分会理事、世界中医联合会肾脏病分会名誉会长、天津市中医药学会常务理事、内科分会主任委员、国家药品监督管理局新药审评专家、继承老中医药专家学术经验指导老师、天津市中医药学会肾病专业委员会顾问、国家自然基金委审评专家。年被天津市政府授予“天津市名中医”称号。

不明原因发热是内科及诊断学方面的难题之一，其病因复杂，涉及面很广。此概念最早是由年的Petersder提出。根据病因不同可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结蹄组织及血管性疾病和诊断不明四大类。不明原因发热由于其病因不明，诊治困难。本病属于中医学“发热”范畴。《景岳全书●杂证谟●寒热》曰：“凡热病之作，亦自有内外之辨。如感风寒而传化为热，或因时气而火盛为热，此皆外来之热，即伤寒、瘟疫、时毒、咳疟之属也。至若内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者，有偶感而致者，有累积而致者。虽其所因不同，而病候无过表里。”尽管不明原因发热的病因复杂，但通过辨证论治，四诊合参，结合时令，往往能够获得疗效。黄文政教授从医50年，临床经验颇丰。尤对发热的治疗有独到之处，疗效显著。兹将其治疗不明原因发热的验案介绍如下。

1、病案举例

患者刘某，男，57岁，退休，平素体健。

患者年7月中旬外感后出现发热，初起以低热为主，T37.5℃，伴咽痛，口干，口苦，厌食乏力，自服清咽滴丸等中药，病情无缓解，遂就诊于我院，查血常规：WBC9.40×/L，N71.0％；尿常规pro（+）；腹部B超未见异常，于左氧氟沙星口服治疗3天，病情无缓解，复查血常规：WBC9.46×/L，N71.0％；尿常规pro（+），CRP0.10mg/dl、甲状腺功能（-）、血沉2mm/h、心肌酶（-），胸部CT：左肺上叶钙化斑、左肺下叶局限性不张、右肺中叶肺大泡、双侧胸膜增厚；于莫西沙星抗感染治疗1天，病情无缓解。患者于年8月4日，出现高热，T39.5℃，伴畏寒，尿频尿急，乏力，食欲下降，查血常规：WBC13.35×/L，N83.1％；尿常规pro（+++），bld（+++）；泌尿彩超：尿潴留、右肾轻度积水。予头孢地嗪抗感染治疗7天，头孢哌酮抗感染治疗3天，患者仍高热，查血常规：WBC12.35×/L，N80.1％，C反应蛋白0.mg/dl。考虑肿瘤、风温、病毒感染引起发热，故做相关检查，结果均无临床意义。考虑药物热不能除外，停用抗生素后患者仍有高热。此时患者家属拒绝使用西药，遂于年8月23日请黄文政教授前去诊治。

现患者神志恍惚，精神弱，发热，T39℃，时恶寒，无汗，口渴，尿频尿急，大便日一行，舌质暗苔中薄黄微腻，脉弦滑数。黄文政教授考虑夏季发病，为邪热夹湿伏于体内，不得透达，治宗“清热祛湿，透邪外出”，用以柴葛解肌汤合达原饮加减，处方如下：

柴胡25g，黄芩12g，葛根15g，生石膏30g，豆豉15g，荆芥10g，防风10g，厚朴10g，槟榔10g，草果10g，赤芍10g，知母10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，姜黄10g，大黄10g，甘草10g。4剂，水煎服，取汁ml，分3次服。

年8月27日二诊，患者高热已降，低热未清，手足心热，舌质红苔黄腻中剥，脉弦细数。黄文政教授考虑患者湿热未净，气阴耗伤，治当兼顾，处方如下：

黄芪30g，鳖甲10g，地骨皮10g，柴胡10g，青蒿10g，杏仁10g，白豆蔻仁10g，薏苡仁10g，竹叶10g，当归10g，秦艽10g，胡黄连6g，沙参25g，砂仁6g，甘草6g。3剂，水煎2次，取汁40ml，分3次服。

年9月3日三诊，患者低热，手足心热，口干，舌质红，苔薄少津，脉来细数。考虑气阴耗伤，余热未尽，治以益气养阴清热，于上方去杏仁，白豆蔻仁，薏苡仁，加乌梅10g，知母10g。3剂，水煎服，分2次服。1周后，患者低热已退，诸证好转而出院。

2、讨论

不明原因发热为临床常见病症，四季皆可发生，尤以夏秋季节多见。经云：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”夏至之后，天暑下逼，地湿上蒸，人在其中，易感暑热病邪而发病。邪热弥漫表里上下，复挟湿浊之邪，故而缠绵难解，非用重剂表里双解，上下分消，则邪难以尽除。且暑为阳邪，暑热病热势高，故易伤津耗气。黄文政教授认为本案例患者外感后发热，虽已发热两月，但脉仍浮数，说明外感未解，故予柴葛解肌汤解肌散邪并除内热；并且此时正处夏秋暑湿偏盛之际，予达原饮开达膜原，燥湿化浊，清泻里热。湿热之邪缠绵日久最易耗气伤阴，故后期热势渐低，气阴耗伤，故加用益气养阴之品，兼除余热。湿热已除，气阴又复，故病愈。

1、邢新婵，辽宁中医杂志，年底33卷第7期

2、赵久丽等，光明中医，年11月第30卷第11期

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