眼睑外翻即眼睑向外翻转，分为退行性，机械性、搬痕性和麻痹性4种类型。

退行性睑外翻(图5.1)在老年人中最常见。经常合并外脱韧带松弛。内眦韧带松弛或两者同时存在所引起的水平眼瞼松弛。虽然睑板趋向于保持同样的长度，但现有证据支持大于正常的睑板可以与内外眦松

弛联合存在”。另一个作用因素是下睑縮肌的裂开或断裂。这就引起更多垂直方向的松弛，导致睑缘稳定性下降。另一个因素可能是眶脂肪萎缩。这种眼球对眼睑支持作用的下降，使瞼缘不稳定，引起瞼緣向外翻转。许多退行性眼睑外翻的患者亦有泪小点外翻(图5.2)和泪溢。这些患者为擦去眼泪而频繁地擦扰眼睑。这就进一步牵张眦部韧带从而加重病情。常是以上因素的联合作用引起退行性睑外翻的发展。?

图5.1退行性睑外翻

睑

外翻。?

图52泪小点外翻。

机械性睑外翻是继发于向外移位或牵拉下睑缘的机械性因素所引起的下睑外翻。机械性睑外翻较退行性睑外翻不常遇到。有一个病例为大的下睑肿瘤由其重力面向下向外牵拉眼睑，治疗需要切除肿块。机械性睑外翻可以在术后或者钝挫伤的情况下下睑有大量出血聚集时发生(图5.3)。严重过敏反应的患者(图5.4)可以发生严重的球结膜水肿和眶周水肿从而导致下睑外翻。后两种病例经常用非手术方法治疗。?

瘢痕性睑外翻与受损上睑或下睑皮肤垂直方向的缩短有关。病因包括外伤(机械性外伤和热烧伤)，以往做过眼睑手术，如眼睑成形术和肿瘤切除术。缩短前层的皮肤疾病，如皮肤癌(图5.5).带状胞疹(图5.6).结节病。Stevens-Johnson综合征、鱼鳞癣和硬皮病，可以导致瘢痕性睑外翻。另外，慢性日光曝晒经常可以引起绷紧面色发红，绷紧的“水手皮肤”和皱纹减少。这些患者有发生轻到中度瘢痕性睑外翻的倾向。?

图5.3结膜下出血引起机械性睑外翻。?

图5.4严重的过敏性睑结膜炎引起继发的机械性睑外翻。?

麻痹性睑外翻(图85.7)由面神经麻痹引起。常见的原因有Bell麻痹，听神经瘤，腮腺肿瘤，面部外伤和肿瘤切除后引起的医源性损伤。眼轮匝肌缺乏神经支配导致眼睑肌肉紧张性下降，下睑缘显著下垂并停留在远离眼球的位置。因为轮匝肌功能缺乏。瞬目或挤眼不能使眼睑回去接触眼球，在轻度睑外翻的病例中，眼睑和眼球可以有适当的对合，但与对侧的下睑比较，存在一显著的巩膜暴露。泪小点经常位于异常的外翻位置。?

图5.5继发于左侧面频部基底细胞癌的瘢痕性睑外翻

图5.6继发于眼部带状胞疹的瘢痕性睑外翻。?

睑板外翻是少见的外翻形式。瞼板完全外翻时。睑板下缘位于角膜下缘水平。睑板外翻考虑是由于下睑缩肌的断裂或裂开引起。在这些病例中，没垂重直方向的缩短且内外眦韧带是拉紧的。?

手术技巧

外侧睑板条悬吊术

退行性睑外翻通过单纯行外侧睑板条悬吊术或联合内侧梭形切除和/或泪小点成形术即可很好地矫正。用30号标准规格针头将加入肾上腺素及透明质酸酶的2%利多卡因(0.5mL)注射到紧靠外眦韧带下方的外眶缘内侧面内。另外2mL相同药剂局部注射到下睑内，使眼睑的内外侧面均得到很好的麻醉。通常情况下可给予眶下神经阻滞以提高患者的舒适度。注射在术前10-12分钟进行以发生药液的血管收缩效应。在这段时间里手术医生可以刷手消毒。在每只眼内滴人表面麻醉剂。然后使用0.05%洗必泰溶液擦洗患者的全面部。铺上可以暴露全面部的头部手术巾。首先在外眦处做皮肤切开，向外侧延伸lcm或略少，用直止血钳夹住皮肤切口深部组织，然后用Stevens剪剪开相同的组织做外眦切开(图5.8)。用Adson有齿镊向外抓住下瞼将下睑向上提使其拉紧伸展，再用弯的Stevens剪“绞死”拉紧伸展的组织。确定外眦韧带下脚的位置。将剪刀的前叶放在皮肤后。后叶放在结膜

图5.8外眦切开术?

图5.9外眦韧带离断术。

如果有显著的泪小点外翻要先处理内眦区。将中号睑板腺囊肿夹子放在泪小点区域的眼睑上，外翻眼睑，也可以在睑緣缝合4-0黑丝线外翻眼睑。用刀片切开一长约8mm高约5mm(中点在泪小点下方)的横椭圆形或梭形，椭圆形的上边位于泪小点下方

4mm.用一把尖的Westcott剪剪除椭圆形的结膜和结膜下组织。移去夹子用两根埋藏的刺激性小的6-0铬线关闭组织缺损(图5.10),这可向内翻转泪小点。?

如果有显著的泪小点狭窄就要先处理泪小点。用Adson有齿镊抓住眼睑，将合适的扩张器插入泪小点扩张泪小点。先用尖的Westcott剪在泪小点开口处垂直剪开，并在重直泪小管的结膜面向下延伸2mm.用一合适的有齿镊抓住垂直泪小管结膜面的三角形组织，再用剪刀剪除。

然后再将注意力转向外眦区。用Adson有齿镊抓住眼睑的游离边，并向外眶缘内侧面牵拉(图5.11),做好标记。这就可以确定需要縮短多少眼睑。用15号Bard-Parker刀片在灰线处将眼睑切开成的前后两层(图5.12)至标记点。自睑板前表面切除皮肤和眼轮匝肌(图5.13)。用Westcott剪或高温烧灼小心地剥除睑板上边的上皮。用刀片或烧灼法轻轻刮除睑板的后

上皮面(图5.14)。用剪刀剪开5mm长的紧靠裸露睑，板下的结膜，即可获得--条附着于眼睑的脸板条(图5.15)。?

图5.11为决定睑板条的长度，向外牵拉眼睑并与外侧眶缘重叠?

图5.12在灰线处将睑缘劈开为前后两层

图5.13从睑板前表面切除皮肤和轮匝肌

图5.14用刀片轻轻刮除睑板的后上皮面

图5.15外侧睑板条

图5.16打开组织囊袋，暴露沿外侧眶缘的骨膜

用弯的Stevens剪在外眶区分开组织，形成一沿眶缘内侧面的囊袋(图5.16)。将P-2针(Ethicon)上的4-0Vicryl縫线穿过紧靠原外睑板条的上方部分，然后再在下方3mm处从后向前穿回，形成一个水平的褥式缝合，再将针第二次穿过最初穿过点3mm下的眶骨膜，拉紧缝线将眼睑拉到新的位置(图5.17和5.18),并要证实与对侧眼对称。然后结扎瞼板縫线剪掉线头。用5-0铬线缝合眼轮匝肌。并用5-0铬线重建外眦角，用6-0尼龙线连续縫合或6-0普通肠线间断缝合关闭皮肤切口(图5.19)。在穹隆部放人抗生素眼膏，在恢复室里用冰袋压迫切口约30分钟。术后第一个72小时要求患者抬高床头，在前2天清醒时每2小时冷敷压迫15分钟，以减轻肿胀和不适。避免使用阿司匹林，但可用对乙酰氨基酚。患者在第一个星期内应避免用力运动和提重物(图5.20和5.21)。?

图5.18外侧睑板条缝合到外眶缘内侧面?

图5.19用双针5-0铬线重建外眦角，一针穿过上睑灰线，另一针穿过下睑灰线，在伤口处结扎。用6-0丝线连续缝合皮肤。?

"

图5.20术前退行性睑外翻的患者?

图5.21图5.20的患者在外侧睑板条固定术后3周所见?

T形松解”外翻矫正术

对内侧或全眼睑进行性睑外翻的特殊病例可行这种手术。将加入肾上腺素和透明质酸酶的2%利多卡因(2mL)注射到泪小点外侧的下睑皮肤/轮匝肌下方。双眼滴人表面麻醉剂，全面部常规消毒铺巾。泪小点外侧4mm全层眼睑垂直切开(图5.22).为完成这一-操作，用Adson有齿摄抓住眼睑，用带15号尖刀片的手术刀从结膜面到皮肤面切开眼险。也可用直的Stevens剪进行此操作，或用中号睑板腺囊肿夹子外翻切口内侧眼睑，暴露结膜面。为避免损伤泪小管，在泪小点下4mm穿过结膜和其下下睑缩肌做一80mm水平切口。这个切口延伸到先前所做的垂直眼睑切口处。第二个水平切口在第一个水平切口的下方约5mm.长度决定于此时泪小点外翻的程度。用尖的Westcott剪剪除两个切口之间的结膜和下睑缩肌。用两根埋藏的刺激性小的6-0铬线间断缝合关闭水平切口，以避免眼部刺激感(图5.23)。用有齿摄抓住并重叠眼睑两边，以决定所需切除的多余组织的量。然后在眼睑外侧部分做标记。?

用刀片在眼睑重叠处做第二个全层垂直切口。用Stevens剪切除五边形眼睑。穿过睑缘预置3根6-0缝线(图5.24)。第一根縫线在距切口2mm处垂直于睑板缘穿过睑板，出口在睑缘下2mm，在同一深度穿过眼睑的对侧部分。第二根缝线穿过睫毛根部，第三根缝线穿过灰线。预置缝线不要打结，但向上提起三根

缝线(图5.24)。暂时用止血钳将3根缝线固定在头部手术巾上。然后用两根5-0Dexon缝线成板层间断缝合睑板，以避免角膜的刺激作用。然后结扎打结。接着将结扎睑缘的预置丝线向上拉起。用5-0Dexon线间断缝合关闭残留的睑板下方切口。然后用6-0普通肠线间断缝合皮肤/肌肉边缘。将原先结扎的6-0睑缘丝线的长端向下拉，与最后的皮肤缝线一-并固定。然后修剪长的线头。?

图5.22A显示T形松解术的板层水平切开和全层垂直切开.

B最终外观表现为手术区的T形伤口，故称为“T形松解"。?

图5.23T形松解术，在板层切除后关闭泪小点下方的结膜和下睑缩肌伤口?

在穹隆内放入抗生:素眼膏。术后护理和其他睑外翻手术相同。睑缘缝线大约保留到术后10天，在治疗室拆除(图5.25和图5.26)。?

图5.25术前全睑外翻的患者。?

图5.26图5.25的患者行T形松解术术后三个月所见，表明重建正常的眼睑位置

?

瘢痕性险外翻矫正术

这种手术适用于有前层缩短的患者(图5.27)。将加入肾上腺素和透明质酸酶的2%利多卡因(2mL)注入受损眼睑内。在切开区成内的眼睑做标记。在下睑，在睫毛下大约2mm成做标记。在上睑，在与对侧眼睑对称的眼睑皱襞处做标记。仅仅切开皮肤。用4-0牵引丝线在睑缘处穿过睑板牵张眼睑。用有齿镊抓住皮肤边缘，用尖的Westot剪提起皮瓣。用剪刀剪除其下的瘢痕组织(图5-28)直到其下形成-能存活组织的植床。如果存在水平松弛，就如前所述(外侧睑板条或五边形楔形切除)做一水平缩短手术。然后将睑缘放在合适的位置，露出所需植入的位置。测量缺损区，在供体位置标记一个稍大的面积(图5.29和5.30)。将加入肾上腺素的2%利多卡因注射到皮下(图5.31),然后在供体处的皮肤描出轮廓，并用尖刀片切下(图5.32)。再将皮肤植片的皮肤面向下放在手术医生的食指或拳头上.用Wstot剪将皮下脂肪从皮肤植片上剪除下来(图5.33)直到可见乳头状网状结构.在植片上放上盐水，以避免植片干燥。然后将植片放在植床上(图5.34),用6-0普通继线间断固定植片。要穿过植片全层做几个小的穿刺孔以避免形成血肿损害植片。如果植片相对缺损太小，可以穿过植片做几个切口，形成一个网眼状外观。将大的缺损连接起来。在植片各边穿过皮肤预置4-0水平褥式丝线(图5.35)。以相同的方法预置第二根4-0丝线，用这两根缝线在植片上固定棉枕。用新霉素/硫酸多粘菌素B/短杆菌肽溶液浸泡植片长度的Telfa片，包在2x2标准的纱布上，作为棉枕放置在植片上。然后在棉枕上结扎原先预置的4-0丝线。轻轻拉紧睑缘缝线使下睑有轻微的张力，用消毒棉条捆扎固定在前额上。在全手术区上加压敷盖包扎。敷料保留到术后第五天(图5.36)再轻轻拿开。?

图5.27皮肤类肉瘤病患者的瘢痕性睑外翻?

图5.28睫毛下切开后切除皮下瘢痕?

图5.29在受体手术区估计Telfa样板的大小?

图5.30用Telfa样板估计耳后供体植片的大小?

图5.31加上肾上腺素的利多卡因注射到供体手术区的皮下?

图5.32徒手用11号Barker刀片取得全层皮肤植片?

图5.33从皮肤植片上去除皮下组织?

图5.34将植片放在受体位置，然后缝合?

图5.35缝合皮肤植片图解，预置棉枕，表层缝合固定?

图5.36图5.27的患者术后三个月所见?

并发症

眼睑或泪小点的残余外翻是瞼外翻手术后最常见的并发症。为避免这一情况，在眼睑缩短术结束时，眼睑位置要适当。另外，要做内侧结膜梭形切除并关闭缺损，使外翻的泪小点向内翻转。梭形的高度由泪小点外翻的程度来决定。

如果缝线张力过大，或在手术区域发生术后损伤就会出现手术切口的裂开(图5.45)。手术时缩短眼睑要适当，且不要在切口处产生过度的张力。?

如果供体植片过小且进一步收缩，瘢痕性睑外翻就会复发。手术时将适当大小的全层植片插入缺损区是十分重要的。因为非全层植片的收缩程度远远大于全层植片，所以应避免非全层的皮肤植片。术前估计眼睑水平松她的程度也是重要的。如果有下睑松弛，手术时要同时做水平眼睑缩短。尽管有这些预防措施，如果术后早期眼睑外翻，可以使用表面类固醇眼膏或者皮下注射类固醇溶液以减轻瘢痕反应。?.

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